Inschrijven Naam* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBraziliëBrunei BulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëKaaimaneilandenCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCuraçaoCyprusCentraal-Afrikaanse RepubliekDenemarkenDjiboutiDominicaCentraal-Afrikaanse RepubliekOost-TimorEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFijiFinlandFrankrijkFrans-PolynesiëGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGriekenlandGroenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineeGuinea-BissauGuyanaHaïtiHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsraëlItaliëJamaicaJapanJordaniëKazachstanKeniaKiribatiNoord-KoreaZuid-KoreaKosovoKoeweitKirgiziëLaosLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMauritaniëMauritiusMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw formulierNicaraguaNigerNigeriaNorthern Mariana IslandsNoorwegenOmanPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaSpanjeSri LankaSoedanSudan, ZuidSurinameSwazilandZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad en TobagoTunesiëTurkijeTurkmenistanTuvaluUgandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayOezbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse MaagdeneilandenYemenZambiaZimbabwe Land IBAN*BICBedrijfsgegevens: T.D.N. Postadres: ’t Emmerik 10 Postcode: 9356 EH Tolbert Tel: 050-5018751 KvK: 02084960 Rekeningnummer: NL77 RABO 0341 0950 95Incassant ID NL02ZZZ 0407365200000Kenmerk machtiging: .....................Reden betaling*Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan T.D.N. om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van T.D.N. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.Datum* DD MM JJJJ HandtekeningNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Dit iframe bevat de logica vereist om AJAX mogelijk gemaakte Gravity Forms te verwerken.
